国(年金事務所等)は、
適用事業所が社会保険を適正に運用できているか確認する為に、
事業主に出頭を求め文書等の提示を命じたり事業場に立ち入ったりして、
実地検査(≒調査)をすることができます。


健康保険法第198条

厚生労働大臣は、
被保険者の資格、標準報酬、保険料又は保険給付に関して必要があると認めるときは、
事業主に対し、
文書その他の物件の提出若しくは提示を命じ、
又は当該職員をして事業所に立ち入って関係者に質問し、
若しくは帳簿書類その他の物件を検査させることができる。


@実地調査の概要


A調査対象事業所の選定と調査頻度


B調査の通知方法、準備する書類および調査対応者


C調査項目について


D調査結果について








実地検査の方法は大きく分けて4つあります。

総合調査、事故調査、特別調査および定時決定時調査です。



総合調査とは、
適用事業所における被保険者の資絡の取得、喪失及び報酬等の届出状況、
療養の給付の実態またはその他の保険給付に係る事実
並びに被扶養者の認定および保検料控除について、
その確認等を総合的に行う調査をいいます。

総合調査は、「社会保険調査官調査要領」に基づき、
年間調査計画を策定し計画的に実施されます。

なお、
この総合調査対象事業所および労慟保険の労働保険斜算定基礎調査の調査対象事業所
(労働保険事務組合委託の事業場および有期事業の事業場を除く)のうち、
両方の集合調査の調査対象となっている事業所に対しては、
社会保険・労働保険徴収事務センターにおいて一元的に調査(以下、「共同調査」という。)
が行われる場合もあります。



事故調査とは、
新規適用届の内容に疑義がある等、事故の疑いがある事業所、
被保険者や第三者および関係機関等からの情報提供により事故が予測される事業所
について行う調査をいいます。

被保険者または被保険者であった者からの
被保険者資格の確認の請求があった場合も、
事故調査が行われます。

事故調査は総合調査の年間調査計画を勘案し、
随時実施されます。


※確認の請求とは?
健康保険および厚生年金保険の被保険者の資格取得及び資格喪失は、
適用事業所の事業主の届出により行われ、
保険者(≒年金事務所)の確認によってその効力を生じます。

しかし、
事業主の未届または事実と相違する届出が行われた場合には、
後日、
被保険者が保険給付等を受けるときに不利益を被ってしまう場合があるため、
被保険者又は被保険者であった者が、
自らも保険者へ被保険者資格の確認の請求ができるようになっています。



特別調査とは、
総合調査および事故調査以外のものについて、
特に必要がある場合に行う調査
(会計検査院の指摘に基づく調査、
遡及訂正処理に係る事実確認のための調査、
適用事業所に該当していないと推定される事業所
および全喪届処理において事業廃止等の事実を確認する書類の添付がない場合の調査等)
をいいます。



定時決定時調査は、
適正な標準報酬月額の決定及び円滑な事務処理を図るため、
調査対象事業所に対し調査会場への来訪を求め、
賃金台帳、源泉所得税領収証書および給与振込内訳票等を提示させ、
算定基礎届総括票、同附表および算定基礎届等の記載内容と突合し、
被保険者資格取得の届出漏れ等を防止する調査をいいます。



いずれの調査も実施に当たっては、
あらかじめ国(厚生局)の認可を受けた後に実施することになっていますが、
事業所所在地に赴き事業所の存在確認を行う場合や、
近隣への聴取を行う程度であれば、
厚生局への認可申請は不要とされています(疑義照会回答No.2010-224)。








総合調査および定時決定時調査は、
適用事業所を事務処理体制や調査実績等に応じて
以下のように分類し、 計画的に実施されます。



(1) 重点的に総合調査(臨場)を行う事業所

@ 過去の調査実績等から届出が適正に行われていない、
  あるいは、届出が常に遅延していると認められ継続的な調査が必要な事業所

A 特定の業種等で、特に重点調査を必要とする事業所

B 被保険者又は関係機関等から情報提供を受け
  調査を実施する必要があると認められる事業所

C 保険給付の請求に疑義がある事業所

D その他特に調査を実施する必要があると認められる事業所



(2) 定時決定時調査(呼出)を行う事業所

@ 磁気媒体等による届出を行わない事業所であって次に掲げるもの。
  ただし、前年8月以降に社会保険調査官による総合調査等を実施した事業所を除く。

・前年7月以降に新規適用となった事業所等、事務手続きに不慣れと考えられる事業所

・前年度の算定基礎届の提出が遅延した事業所等、来所を求める調査が効果的である事業所

・短時間就労者等を多く使用している事業所で被保険者数が一定規模末満の事業所

A 賞与支払届が未提出となっている事業所



(3) 2年から数年に1度程度、総合調査(呼出・臨場)を行う事業所

上記(1)および(2) を除く事業所であって次の分類によるもの。

@ 適用事業所の事務処理体制や過去の調査実績等から
  届出が適正に行われていると認められる事業所を数年に1回程度

A @以外の事業所を2年に1回程度


事故調査および特別調査は、
その性質上、随時実施されることになります。








調査実施を伝える通知は、
年金事務所等へ出頭する場合、
社会保険調査官が事業所へ臨場する場合
および社会保険・労働保険徴収事務センターによる共同調査の場合
で異なります。



【通知例】

年金事務所等へ出頭する場合

社会保険調査官が事業所へ臨場する場合

社会保険・労働保険徴収事務センターによる共同調査



準備する書類は、
通知に記載されていますが、
年金事務所による調査の場合はおおむね以下のとおり。

(1)会社概要(既存のパンフレット等)

(2)労働者名簿、雇用契約書

(3) 源泉所得税領収証書、個人別所得税源泉徴収簿

(4) 賃金台帳、賃金支給明細書、給与振込明細書

(5) 出勤簿又はタイムカード

(6)被保険者資格取得届、算定基礎届、月額変更届、賞与支払届の控

(7) 就業規則(労働協約)及び給与規定

(8) 事業所名、所在地のゴム印及び社印、代表者印(持ち出し可能な場合)

(9)出頭する場合、調査通知書



一方、
共同調査の準備書類はおおむね以下のとおり。

(1)会社経歴書、案内書、事業場組織表、定款

(2)就業規則、労働協約、給与規程

(3)総勘定元帳、・補助簿、現金出納簿、入出金伝票

(4)損益計算書、貸借対照表

(5)労働者名簿、雇用契約書

(6)賃金台帳、賃金計算書、賃金支給明綿書

(7)出勤簿、タイムカ-ド

(8)源泉徴収簿、源泉所得税納付書

(9)健康保険、厚生年金保険および雇用保険関係書類

(10)社印、代表者印



事業所の調査対応者は、
事業主本人が望ましいとされていますが、
事業主の都合がつかない場合は
代理人や事務担当者のみの対応でもよいとされています。

委託社会保険労務士単独での対応も可能とされています(疑義照会回答No.2010-1077)。

年金事務所側は、社会保険調査官が対応します。

共同調査の場合は、
社会保険調査官および都道府県労働局の労働保険料算定基礎調査担当者
が対応することになっています。








総合調査、事故調査および定時決定時調査は、
それぞれの調査要領によるとされています。



総合調査要領

1.適用に関する調査および指導

調査事項

着眼点

調査方法

@資格取得の適否

ア.資格取得届出もれはないか(短時間就労者、外国人労働者、派遣労働者及び者齢年金受給者に留意)。

イ.被保険者氏名、生年月日は正当に届け出られているか。

ウ.資格取得年月日が雇入年月日と相違していないか(短期契約後の再雇用に留意)。

エ.偽装的雇用に基づく資格取得はないか(特に長期療養者で取得年月日と発病年月日が接近している者についての雇用関係、既往症等について)。

オ.二以上の事業所に使用される者については、その届を出しているか。

労働者名簿、
貨金台帳、
就業規則、
出勤簿、
源泉所得税領収証書、
会計帳簿、
所得税徴収高計算書

等を照合して事実を確認する。

A資格喪失の適否

ア. 資格喪失届出もれはないか。

イ.資格喪失年月日は適正に届け出られているか。

ウ. 無断又は病気欠勤者の喪失年月目を、保険料を軽減するために欠勤した日に遡って届出がなされていないか。

エ.健康保険被保険者証の回収不能の場合の処置は適切か。

労働者名簿、
貸金台帳、
就業規則、
出勤簿、
源泉所得税領収証書、
会計帳簿、
所得税徴収高計算書

等を照合して事実を確認する。

B標準報酬等の適否

ア.報酬の届出は適正か(年金受給者に留意)。

イ.事業所から受ける報酬(特に超勤、宿日直、通勤の諸手当及び社宅、被服、食事等の現物給与)に算定もれはないか。

ウ.被保険者が負担すべき保険料、税金等を事業主が代わって負担している場合で、報酬に加算もれはないか。

エ.報酬月額変更届は適正に行われているか(極端な報酬月額の変動がないか等)。

オ.賞与の届出は適正か。

カ.資絡取得時における報酬の届出が低すぎることはないか。

就業規則、
賃金台帳、
所得税源泉徴収簿、
会計帳簿

等と照合して事実を確認する。

C被扶養者認定の適否

ア.被扶養者に係る届出は適正か。

イ.被扶養者の多い者及び遠隔地在住被扶養者については被保険者による生計維持の事実があるか。

ウ. 同一世帯の要件を必要とする者については、その要件を満たしているか。

エ.収入があり被扶養者に該当しない者が含まれていないか。

オ. 2人以上の被保険者が1人の家族等を同時に被扶養者にしていることはないか。

扶養控除等申告書、
(非)課税証明書、
民生委員及び事業主等の第三者に事実を確認する。

Dその他

ア.事業の種類は適正か。

 

E指導事項

ア.資格取得届、資格喪失届、報酬月額変更届、報酬月額算定基礎届及び賞与支払届等を期限内に提出すること。

イ.確認通知書又は決定通知書に記載されている事項を被保険者に通知すること。

ウ.全国健康保険協会から交付された健康保険被保険者証は、ただちに被保険者に交付すること。

エ.確認又は決定通知書、保険料控除計算書、その他関係書類を整理のうえ2年間保存すること。

オ.新規資格取得者の年金手帳の提出について適切に扱うこと。

@採用時の履歴書等により追求すること。
A社会保険事務担当者が被保険者と面談したうえ詳しく聞くこと。
B年金手帳を紛失した場合は再交付する手続きをとること。

カ.被保険者資格を喪失した者や被扶養者に該当しなくなった者があるときは、必ず健康保険被保険者証を関収すること。

キ.被保険者が住所を変更した場合は、適正かつ速やかに届出ること。

ク.事業の種類が適正でない場合は事業所関係変更届を提出すること。






2.全国健康保険協会管掌健康保険及び船員保険の保険給付に関する調査及び指導

調査事項

着眼点

調査方法

@傷病手当金又は出産手当金請求の適否

ア.支給期間に誤りはないか。

イ.出勤した日について傷病手当金又は出産手当金の支給を受けている事実はないか、欠勤中事業主から報酬を受けている期間について傷病手当金又は出産手当金の支給を受けていないか。

ウ.法人の役員である者が請求者である場合、給与を未払い金として手当金を請求していないか。

エ.事業主が報酬の全額を支給すべきところ、報酬額から給付金相当額を差し引いたものを支給している事実はないか。

オ.業務上及び通勤途上の疾病、負傷について、受給している事実はないか。

カ.給与規定に欠勤中報酬を支給する旨の規定をしていながら、給与を支給していない事実はないか。

出勤簿、
労働者名簿、
賃金台帳、
就業規則、
会計帳簿等
または
療養担当者の診療録

によって事実を確認する。

A保険給付金の委任払いの適否

保険給付金の委任を受けている経過及び受領した給付金を請求者に交付している経過を常に明瞭にしているか、又、その取扱いは適正であるか。

 

 

事業所に備え付けてある給付金整理簿等
または
本人について事実を確認する。






3.日雇特例被保険者に関する調査(省略)





4.保険料に関する調査及び指導

指導事項

ア 保険料の控除について
@被保険者負担分の保険料を報酬から控除する場合に、その翌月分から控除すること。
A保険料控除計算書(健保規則第144条、厚年規則第26条)を備え付け、かつ整備すること。

イ保険料について
@納期内に納入すること。
A督促状の期限内に納入すること。
B滞納保険料がある場合は、納入計画を立てること。






事故調査要領

1適用に関する調査
調査事項

着眼点

調査方法

@資格の取得・喪失と報酬等の届出が不当と思われるもの

雇い入れ又は退職年月日および報酬の把握

ア.労働者名簿、出動簿等により確認する。

イ.雇用保険資格得喪の確認通知書について調査する。

ウ.賃金台帳、賃金支払明細書、振込明細書、現金出納簿、伝票、総勘定元帳等により確認する。

エ.給与規定について、関係事項を調査する。

オ.その他必要と認める事項を調査する。

A新規適用に関する届出内容等が不当と思われるもの

ア.事業の種類、規模、経営主体、経営内容、事業実態の確認

ア.商業登記、営業許可書、所得税確定申告書、決算書、賃貸借契約書等により事業の実態を把握するとともに、帳簿等により確認する。

イ.被保険者となるべき者の資格(使用関係等)及び報酬月額(算定方法、範囲と内容)の確認

イ.労働者名簿、出勤簿、賃金台帳、源泉徴収簿、就業規則等により事実を確認する。

ウ.他の公的諸制度の適用(加入)状況

ウ.労働保険関係成立届、労働保険概算・確定保険料申告書、雇用保険適用事業所設置届等により適用年月日、被保険者数等の確認をする。

エ.被扶養者の範囲とその適否

エ.家族手当明細書、所得税控除申請書、戸籍謄本、住民票等により扶養の事実関係を確認する。

B全喪に関する届出内容等が不当と思われるもの

全喪の原因の確認

(ア)事業所の解散
(イ)事業所の休業

ア.法務局出張所において登記の謄本又は回覧を求め、登記事項について調査すること。

イ.税務署及び労働関係部局等において休廃業届提出の有無を確認する.

ウ.現地調査を行う。

エ.近隣者等について調査を行う。

C留意事項

ア.偽装雇用による、いわゆる逆選択取得(申請)ではないかどうか。

イ.資格取得届の人数と従業員の数が一致するか。

ウ.取引先について具体的に確認できるか。

エ.二以上の事業所に勤務する者については、その確認と取扱いに留意する。






2.全国健康保険協会管掌健康保険及び船員保険の保険給付に関する調査

調査事項

着眼点

調査方法

@資格取得直後の受診

採用に至った経過及び前歴等に注意する。

ア.被保険者については、資格関係について調査する。

イ.被扶養者については、被扶養者の届出の状況を調査する.

ウ.疾病の状況については、採用時の健康診断の有無(労働者安全衛生法第66条第1項)及び採用前の病歴等を療養担当者に調査確認する。

A資格喪失後の無資格受診

資格喪失時又は資絡喪失後の初診年月日以前に被保険者証が回収されたものか、また、医療機関が被保険者資格の確認を怠ったものか、被保険者の責めに帰すべきものかを明らかにする。

被保険者、事業主及び療養担当者について、必要な諸帳簿、書類等に基づいて調査確認する。

B逆選択の疑いのあるもの

ア.被保険者資格のない者を故意に擬装して被保険者としたものではないか。

イ.疾病・負傷により給付を受けさせる目的で被保険者等としたものではないか。

労働者名簿、賃金台帳、出勤簿、姻戚関係、交友関係、履歴、病歴等について事実を調査確認する。

C業務上又は通勤途上の疑いのあるもの

D故意の犯罪行為又は故意に事故を生じさせた疑いのあるもの

E闘争、泥酔又は著しい不行跡による事故の疑いのあるもの

F第三者行為の疑いのあるもの

ア.疾病又は負傷の発生の場所、日時、当時の要件、その他の状況、本人の生活態度、勤務態度、損害賠償の有無、示談の状況及び療養担当者への負傷原因聴取の状況、労災保険適用の有無及び給付の有無等について調査確認する。

イ.5人未満法人事務所の代表者等につては、労災保険の加入の有無と業務内容の確認をする。

事業主、職場関係者、本人、家族、目撃者、加害者、近隣者及び療養担当者について調査し、必要に応じて労働基準監督署、警察署、自動車損害賠償保険調査事務所、保険会社等について調査確認する。

 

 

G他人の健康保険被保険者証を使用して受診した疑いのあるもの

健康保険被保険者証の受渡等に注意する。

被保険者又は被扶養者、及び健康保険被保険者証を使用した者について調査するとともに、捺養担当者について調査する。
なお、必要があるkきは事業主についても調査する。






3.全国健康保険協会管掌健康保険及び船員保険の現金給付に関する調査

調査事項

着眼点

調査方法

@資格取得直後の受診による請求

A業務上の疑いのあるもの

B故意の犯罪行為又は故意に事故を生じさせた疑いのあるもの

C闘争、泥酔又は著しい不行跡による事故の疑いにあるもの

D第三者行為の疑いのあるもの

 

@〜Eについては、
2.全国健康保険協会管掌健康保険の保険給付に関する調査@〜Gに準じて調査する。

E診療実日数が少ないにもかかわらず長期請求されているもの及び労務不能の疑いのあるもの

病状、具体的就業状況及び日常生活の状況

事業主、本人、家族、同居者、近隣者及び療養担当者より状況を聴取する。

F事業主、医師等の証明欄に疑いのあるもの

出勤及び給与の支給状況

事務所、本人及び療養担当者等により聴取する。

G長期にわたる請求が一度に提出されたもの

 

Eに準じて調査する。

H関連性のある疾病又は病名変更によって請求された疑いのあるもの

 

療養担当者の意見を聴取し、事業所における就業状況を調査する。






4.厚生年金保険の給付に関する調査

調査事項

着眼点

調査方法

@老齢給付について不正受給の疑いのあるもの

ア.日常生活の状況及び勤務の有無

イ.加給年金対象者との生計維持関係の有無

ア.本人について、受給権取得後の日常生活状況を調査し、必要があるときは家族の状況及び現在の収入について調査する。

イ.近隣者等について受給者の動静及び勤務の有無等を調査する。

A遺族給付について不正受給の疑いのあるも

ア.婚姻関係(事実上の婚姻関係を含む)

イ.家族の状況

ウ.死亡の原因

ア.本人について、婚姻(事実婚を含む。)の有無又は生計維持関係を調査し、必要があるときは、家族の状況、現在の収入について調査する。

イ.近隣者、民生委員等について、ア.に準じて調査する。

ウ.市町村役場について、受給者の戸籍簿、住民登録等の内容を確認する。

エ.死亡原因の調査については、2全国健康保険協会管掌健康保険の給付の関する調査C〜Gに準じて調査する。






定時決定時調査要領

調査事項

着眼点

調査方法

@事業所について

ア.事業の種類は適正か。

イ.報酬の支払状況の確認
@給与支払日はいつか
A昇給月はいつか
B給与体系(固定給および非固定給の種類等)
C賞与支払の有無および賞与支払月はいつか

ウ.被保険者数は適正か

算定基礎届総括表、
賃金台帳、
就業規則

等を照合して事実を確認する。

A資格取得の適否

ア.資格取得届出もれはないか(短時間就労者、外国人労働者、派遣労働者及び老齢年金受給者に留意)。

イ.二以上の事業所に使用される者については、その届を出しているか。

ウ. 70歳以上被用者該当・非該当届は適正に行われているか。

算定基礎届総括表、
算定基礎届総括表附表、
算定基礎届、
労働者名簿、
賃金台帳、
就業規則、
出動簿、
源泉所得税領収証書、
会計帳簿、
所得税徴収高計算書

等を照合して事実を確認する。

B標準報酬等の適否

ア.報酬の届出は適正か(年金受給者に留意)。

イ.事業所から受ける報酬(特に超勤、宿日直、通勤の諸手当及び社宅、被服、食事等の現物給与)に算定もれはないか。

ウ.被保険者が負担すべき保険料、税金等を事業主が代わって負担している湯合で、報酬に加算もれはないか。

エ.報酬月額変更届は適正に行われているか(極端な報酬月額の変動がないか等)。

オ.資格取得時における報酬の届出が低すぎることはないか。

算定基礎届、
就業規則、
賃金台帳、
所得税源泉徴収簿、
会計帳簿

等と照合して事実を確認する。






なお、
特別調査は、
調査の目的に沿った効果的な調査を行うものとされており、
調査要領はないようです。








各調査において届出漏れ等が発覚した場合は、
直ちに届出を提出させる等、
必要な手続きを行うことになります。

総合調査、事故調査および特別調査の場合には、
「総合協査台帳及び復命書」が作成され、
総合評価の結果によって、
その後の総合調査頻度が決定されます。

【総合評価】
A:優良であり、数年に1度の調査で可
B:概ね良好であり、2年に1度程度の調査で可
C:問題が多く、重点的に調査を実施する必要有り


なお、
協会けんぽからの依頼による調査の場合は、
実地調査で提示した賃金台帳、源泉徴収簿、法人名義の通帳、定款等の書類が、
協会けんぽに提供される場合があります。

その際には、
年金事務所は事業主の同意を得ることになっています(疑義照会回答No.2010-521)。



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