【事例１：兼業者の傷病手当金】

●３社（A、BおよびC社）を労働者として兼業するDさん

●A社およびB社は法人（社会保険適用事業所）、
C社は５人未満の個人事業所（適用事業所ではない。）

●A社にて社会保険の被保険者となる（B社では４分の３未満の短時間労働者として働く。）。

●A社およびB社での業務は現場作業（肉体労働）であり、
C社では在宅ワーク（頭脳労働）をしている。

●３社とも、月給制であり、所定労働日数も同じものとする。

●３社とも、1年（＝12月）以上継続勤務している。

●社会保険でいう「報酬月額」は、A社：30万円、B社：５万円、C社：15万円とする。

●この他に社労士として独立開業しており、顧問料が毎月30万円ある。

このDさんが休日にサッカーの大事な試合中に
オーバーヘッドシュートをした際にたまたま着地に失敗し、
腰を骨折してしまった。

※
ちなみに、
Dさんはオーバーヘッドシュートがほぼ100％できていた。

医師の診察の結果、
A社およびB社の業務は肉体労働のため労務に服することができないが、
C社の業務および社労士業は頭脳労働であり、
自宅でも病院でもスマホがあれば業務可能なため、実際に仕事を続けている。

Dさんが受ける傷病手当金の日額はいくらになるか？

【答え】

6,667円ではなく、1,667円である。

【根拠】

まず、
Dさんの骨折は、
健康保険の保険給付の対象となるか？
考察する。

第百十六条　被保険者又は被保険者であった者が、自己の故意の犯罪行為により、
又は故意に給付事由を生じさせたときは、当該給付事由に係る保険給付は、行わない。

「健康保険法の解釈と運用　第11版（株式会社法研　平成15年3月）」
Ｐ948に以下の記述がある。

保険給付を受けようとすることについて故意のある場合はもちろん、
給付事由の発生について故意があれば足りると解すべきである。

これは給付事由発生につき故意があった以上は、
健康保険制度の本旨から許されないものであるからである。

自ら身体を傷つけたとき、自殺未遂による負傷の場合等は、
自己の行為に対して認識能力がない場合を除きこれに該当し、給付は受けられない。

未必の故意
（行為者が、罪となる事実の発生を積極的に意図したり希望したりしたわけではないまま、
その行為からその事実が起こるかも知れないと思いながら、そうなっても仕方がないと、
あえてその危険をおかして行為する心理状態。）
は、故意とされる。

Dさんのオーバーヘッドシュートという行為自体は故意であるが、
着地に失敗して骨折するという結果を
どの程度予見できたかが問題となる。

オーバーヘッドシュートなど1度もしたことがなく、
もともと腰骨にヒビが入っていることを知っていたうえで、
無謀にもオーバーヘッドシュートをした場合は、
未必の故意である可能性が高い。

Dさんは、
オーバーヘッドシュートがほぼ100％できており、
たまたま着地に失敗して骨折してしまったことを考慮すれば、
予見できなかったと考えるべきである。

したがって、
Dさんの骨折という保険事故は、
健康保険の保険給付の対象となると考えられる。

次に、
Dさんは傷病手当金を受給し得るのかどうか？
を検証してみる。

第九十九条　被保険者（任意継続被保険者を除く。第百二条第一項において同じ。）
が療養のため労務に服することができないときは、
その労務に服することができなくなった日から起算して三日を経過した日から
労務に服することができない期間、傷病手当金を支給する。

「療養のため労務に服することができないとき」とは、
「療養のため」であることが前提条件であり、
「労務に服することができないとき」は付随する条件である。

すなわち、
療養の必要がなくなった場合、
労務に服することができなくても、傷病手当金は支給されない。

「健康保険法の解釈と運用　第11版（株式会社法研　平成15年3月）」
Ｐ746〜748に以下の記述がある。

●保険給付として受ける療養のためのみに限らず、然らず（注：「さらず」とは、そうでない。
そのようではない。の意）療養のためをも含む。

●・・・病後静養した期間、疾病にかかり医師について診療を受くべく
中途に費やした期間等を含むが・・・

●療養は必ずしも保険医について診療を受けた場合に限らず、
また、資格喪失後労務に服することができぬ期間についても支給し得る。

●病後の静養のために労務不能と認められる期間は支給する。

●負傷のため廃疾（注：「はいしつ」とは、不治の病。の意）となり、
その負傷につき療養の必要がなくなったときには、
労務不能であっても療養のための労務不能ではないので支給しない。

「療養のため」であるためには、
療養が必要でなければならない。

療養が必要かどうかの判断は、
診療をした保険医による場合だけでなく、
自己による判断でもよい。

要は、
保険者が医学的な見地から客観的に療養が必要であると判断できる
（または、療養が必要でないと断定しえない）事実を証明できればよい。

次に
「労務に服することができない」
を考察する。

資格喪失後の継続給付に係る関係通知の廃止及び
「健康保険法第98条第1項及び第99条第1項の規定の解釈運用」について
(平成15年2月25日　保保発第0225007号／庁保険発第4号／)

2　健康保険法第99条第1項に規定する「療養のため労務に服することができないとき」
(労務不能)の解釈運用については、
被保険者がその本来の職場における労務に就くことが不可能な場合であっても、
現に職場転換その他の措置により就労可能な程度の他の比較的軽微な労務に服し、
これによって相当額の報酬を得ているような場合は、
労務不能には該当しないものであるが、
本来の職場における労務に対する代替的性格をもたない
副業ないし内職等の労務に従事したり、
あるいは傷病手当金の支給があるまでの間、
一時的に軽微な他の労務に服することにより、賃金を得るような場合
その他これらに準ずる場合には、通常なお労務不能に該当するものであること。

したがって、
被保険者がその提供する労務に対する報酬を得ている場合に、
そのことを理由に直ちに労務不能でない旨の認定をすることなく、
労務内容、労務内容との関連におけるその報酬額等を十分検討のうえ
労務不能に該当するかどうかの判断をされたいこと。

「労務に服することができない」とは、
その傷病が発生した時に従事していた業務を遂行し得る能力があるかどうかを
精神的肉体的な能力を総合的に判断すべきである。

本事例で例えれば、
下表のとおり。

たとえば、
デザイナー（頭脳労働者）が親からのＤＶで精神疾患となり、
療養のためデザイナー業が労務不能となったとする。

親元を離れ、精神的に静養しながら、
建設現場で何も考えることなくバリバリ肉体労働をしていたとしても、
従来のデザイナーという頭脳労働ができないとすれば、
労務不能とすべきである。

以上より、
Dさんは腰を骨折したため、
A社およびB社の肉体労働は労務不能であり、
C社および社労士業の頭脳労働が可能であったとしても、
療養のため従来の労務に服することができなく、
傷病手当金を受給し得ると判断すべきである。

やっと、
傷病手当金の金額について考察する。

A社における健康保険の傷病手当金の日額は
健康保険法第99条より、

標準報酬月額の30分の１＝30万円の30分の１＝１万円
１万円の３分の２（円未満四捨五入）＝6,667円となる。

法第108条第１項に以下の記述がある。

第百八条　疾病にかかり、又は負傷した場合において
報酬の全部又は一部を受けることができる者に対しては、
これを受けることができる期間は、傷病手当金を支給しない。

ただし、
その受けることができる報酬の額が、
第九十九条第二項の規定により算定される額より少ないとき
(第百三条第一項又は第三項若しくは第四項に該当するときを除く。)は、
その差額を支給する。

この条文の対象は、
「被保険者」ではなく「〜受けることができる者」である。

法第３条は
本法の用語の定義を規定しているが、
「〜受けることができる者」に関する記述はない。

したがって、
この「〜受けることができる者」とは、
自然人と考えるのが適当である。

なぜなら、
法人は社会通念上、疾病にかかったり、負傷したりしない
と考えられるためである。

※
「者」「物」「もの」にも使い分けがある。
単純化すれば、「者」は自然人や法人、
「物」はそれ以外の有体物で、
「もの」は抽象的なもの等に用いる。

また、
「受けることができる」は、
「報酬を受ける予定である」ことと同義である。

すなわち、
「実際に報酬を受けた」という事実は必要なく、
将来に向かって報酬を受けるであろう事実があればよい。

よって、
法第108条第１項は、
被保険者に限らず、将来に報酬を受ける予定であるすべての「人類」には、
傷病手当金は差額しか支給しない。
という規定であると解釈できる。

次に、
「報酬」について考える。

「報酬」は、
法第３条に以下の通り定義されている。

第三条５　この法律において「報酬」とは、
賃金、給料、俸給、手当、賞与その他いかなる名称であるかを問わず、
労働者が、労働の対償として受けるすべてのものをいう。

ただし、
臨時に受けるもの及び三月を超える期間ごとに受けるものは、この限りでない。

すなわち「報酬」とは、
「労働者が、労働の対償として受けるすべてのもの」であり、
「被保険者が」労働の対償として受けるものに限定されず、
「適用事業所から」受ける労働の対償にも限定されていない。

つまり、
労働者として、労働の対償として受けるすべてのものが報酬
であると解釈できる。

「健康保険法の解釈と運用　第11版（株式会社法研　平成15年3月）」
Ｐ817に以下の記述がある。

なお、内職等の収入は、報酬には入らない。

健康保険法では
「内職」について定義していない。

その他の法律においても
「内職」について明確な定義は存在しない。

ここでは、
内職＝家内労働という前提で家内労働法を参照してみる。

家内労働法第２条に以下の記述がある。

第二条　この法律で「委託」とは、次に掲げる行為をいう。
一　他人に物品を提供して、その物品を部品、附属品若しくは原材料とする物品の製造
又はその物品の加工、改造、修理、浄洗、選別、包装若しくは解体
(以下「加工等」という。)を委託すること。

二　他人に物品を売り渡して、その者がその物品を部品、附属品若しくは原材料とする
物品を製造した場合又はその物品の加工等をした場合に
その製造又は加工等に係る物品を買い受けることを約すること。

２　この法律で「家内労働者」とは、
物品の製造、加工等若しくは販売又はこれらの請負を業とする者
その他これらの行為に類似する行為を業とする者であつて
厚生労働省令で定めるものから、主として労働の対償を得るために、
その業務の目的物たる物品(物品の半製品、部品、附属品又は原材料を含む。)について
委託を受けて、物品の製造又は加工等に従事する者であつて、
その業務について同居の親族以外の者を使用しないことを常態とするものをいう。

６　この法律で「労働者」とは、
労働基準法(昭和二十二年法律第四十九号)第九条に規定する労働者
(同居の親族のみを使用する事業又は事務所に使用される者及び家事使用人を除く。)
をいう。

これから読み取れるのは、
以下のとおり。

●家内労働の対象は、有体物の製造または加工である。
⇒パソコン・インターネット・電子メール・携帯電話などのモバイルツールを活用して行う
在宅ワークは、屋内労働＝内職ではない。
例：ホームページの作成、文章の執筆、ロゴをデザインする等

●家内労働者と労働者を別々に定義しており、
労働基準法の労働者に屋内労働者は含まれない。

※
厚生労働省長野労働局のＨＰに「屋内労働ワンポイントアドバイス」がある。

事例の場合、
Dさんは、A社およびB社では現場労働をしており「労働者」であり、
C社では、モバイルツールを活用した在宅ワークをしており
やはり「労働者」であると考えられる。

ただし、
社労士業は使用従属関係になく、「労働者」ではあり得ない。

内職（家内労働）は存在しない。

したがって、
Dさんが傷病手当金を受ける期間に労働者として労働の対償として受けるすべてのもの、
すなわち報酬はC社の月額15万円のみであり、日額に換算すると5,000円である。

社労士業の顧問料は労働者でもなく労働の対償でもないため、
報酬の対象外である。

以上より、
Dさんが受ける傷病手当金の日額は、
6,667円−5,000円＝1,667円となる。

それでは、
もしC社がブラック企業であり、
報酬が９万円しか支払われなかった場合はどうなるのか？

法第109条では、

第百九条　前条第一項から第四項までに規定する者が、
疾病にかかり、負傷し、又は出産した場合において、
その受けることができるはずであった報酬の全部又は一部につき、
その全額を受けることができなかったときは
傷病手当金又は出産手当金の全額、
その一部を受けることができなかった場合において
その受けた額が傷病手当金又は出産手当金の額より少ないときは
その額と傷病手当金又は出産手当金との差額を支給する。

ただし、
同条第一項ただし書、第二項ただし書、第三項ただし書又は第四項ただし書の規定により
傷病手当金又は出産手当金の一部を受けたときは、
その額を支給額から控除する。

２　前項の規定により保険者が支給した金額は、事業主から徴収する。

としている。

この場合、
報酬日額は９万円÷30＝3,000円となる。

したがって、
保険者は本来の報酬日額である5,000円と3,000円の差額である2,000円
を支給する必要がある。

第２項では、
この差額分を「事業主」から徴収することになっている。

健康保険法では「事業主」について定義していないので、
労働基準法の定義を流用する。

事業主に該当する可能性があるのは、
A社という法人またはCさんという自然人である。

この場合、
「事業主」とは、社会保険の当事者であるA社ではなく、
差額支給の原因を発生させたCさんであると考えるのが適当であろう。

したがって、
保険者は、社会保険の当事者ではないが
差額支給の原因を作った事業主であるCさんから2,000円を徴収する必要がある。

実務上、
社労士は兼業者の傷病手当金の支給申請について
どうしたらよいのか？

健康保険法施行規則第84条に以下の記述がある。

第八十四条　法第九十九条第一項の規定により傷病手当金の支給を受けようとする者は、
次に掲げる事項を記載した申請書を保険者に提出しなければならない。
一　被保険者証の記号及び番号又は個人番号
二　被保険者の業務の種別
三　傷病名及びその原因並びに発病又は負傷の年月日
四　労務に服することができなかった期間
五　被保険者が報酬の全部又は一部を受けることができるときは、その報酬の額及び期間

社労士は当然の義務として、
被保険者である兼業者の傷病手当金の支給申請時には、
他の事業所から支給される報酬も漏れなく申請書に記載する必要がある
ことに留意する必要がある。

一方、
保険者である協会けんぽは当然の義務として、
兼業者の傷病手当金は他の事業所から支給される報酬も考慮して、
キッチリ差額調整したうえで支払う必要があると考えられる。

これができていないとすれば、
保険給付の過払い＝保険料のムダ使いということになる。

一方で、
社労士業の顧問料も含めて差額調整してしまった場合、
保険給付の一部未払いというこれまたやっかいな問題が発生する。

さらに踏み込んで、
以下の事例。

【事例２：正社員が短時間労働者になり資格喪失した場合の傷病手当金の継続給付】

正社員のEさんが休日にうっかり伊勢丹３階から転落し、
腰を強打してしまい、当分の間フルタイムの勤務ができなくなった。
後遺症も残る可能性がある。

Eさんは、勤務先と協議した結果、
しばらくの間、出勤日数を３分の１に減らし、
短時間労働者として勤務することになった。

Eさんは社会保険の被保険者資格を喪失し、
任意継続被保険者ではなく、国民健康保険の被保険者となった。

傷病手当金の継続給付の要件は満たしている。

Eさんの傷病手当金は
短時間労働者としての報酬と差額調整されるのか？

【答え】

調整される・・・が、
申請書へ短時間労働者としての報酬は記載しなくてよい。

保険者は、
摩訶不思議な能力で、
短時間労働者の報酬と差額調整することができるらしい。

【根拠】

健康保険法第104条では、

第百四条　被保険者の資格を喪失した日
(任意継続被保険者の資格を喪失した者にあっては、その資格を取得した日)の前日まで
引き続き一年以上被保険者
(任意継続被保険者又は共済組合の組合員である被保険者を除く。)であった者
(第百六条において「一年以上被保険者であった者」という。)であって、
その資格を喪失した際に傷病手当金又は出産手当金の支給を受けているものは、
被保険者として受けることができるはずであった期間、
継続して同一の保険者からその給付を受けることができる。

とされており、
対象は「被保険者であった者（自然人）」である。

したがって、
Eさんは短時間労働者になっても「人類」である限り、
傷病手当金の継続給付を受けることができる
（後遺症の結果、サイボーグになった場合は人類なのか？）。

法第108条の対象も「自然人」であり、
被保険者や労働者に限定されていないため、
Eさんにも報酬との差額調整規定は適用される。

ただし、
健康保険法施行規則第84条では、

第八十四条５　被保険者が報酬の全部又は一部を受けることができるときは、
その報酬及び期間

とされており、
申請書に記載が必要なのは、
「被保険者が報酬の全部又は一部を受けることができるとき」
に限定されている。

「被保険者」とは、
法第３条に以下の通り定義されている。

第三条　この法律において「被保険者」とは、
適用事業所に使用される者及び任意継続被保険者をいう。
ただし、
次の各号のいずれかに該当する者は、日雇特例被保険者となる場合を除き、
被保険者となることができない。

Eさんは任意継続被保険者でないことは明らか。

また、
Eさんは「適用事業所に使用される者」ではあるが、
4分の3未満の短時間労働者であるため、被保険者になることができない。

以上より、
Eさんは施行規則第84条の「被保険者」ではあり得ない（被保険者であった者には該当）。

したがって、
Eさんは資格喪失後の短時間労働者としての報酬については、
申請書に記載することを要しないことになる。


ただし、
Eさんが国民健康保険の被保険者でなく、
健康保険の任意継続被保険者である場合は「被保険者」に該当するので、
短時間労働者としての報酬についても申請書に記載する必要があることに留意しなければならない。

もし仮に、
Eさんの傷病手当金が差額調整されていない場合、
【事例１】と同様に保険給付の過払い＝保険料のムダ使いということになる。

ある退職者が傷病手当金の継続給付を受けており、
別会社で労働者として在宅ワークを行っていた場合でも差額調整の対象となるが、
国民健康保険の被保険者であれば、記載は不要である。

同様に、
「休職期間中は正社員から短時間労働者に身分変更する。」旨を就業規則に記載し、
被保険者資格を喪失すると、休職期間中の社会保険料負担がなくなり、
見舞金を支給しても傷病手当金の支給申請書に記載を要しない。

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